Médicaments à offrir aux femmes à haut risque de cancer du sein

L’Institut national d’excellence en soins de santé (NICE) a publié aujourd’hui des directives actualisées sur la prise en charge des femmes qui présentent un risque accru de cancer du sein en raison de leurs antécédents familiaux. L’un des principaux changements par rapport aux recommandations initiales de 2004 est que NICE recommande maintenant un traitement médicamenteux avec le tamoxifène ou le raloxifène pour réduire le risque de cancer du sein chez un groupe spécifique de femmes à risque élevé de cancer du sein.

Ils disent que ces traitements pourraient aider à prévenir le cancer du sein chez environ 488 000 femmes âgées de 35 ans et plus.

La ligne directrice mise à jour a également apporté des changements au niveau de risque recommandé auquel les parents d’une femme atteinte d’un cancer du sein familial peuvent se voir offrir des tests génétiques et au dépistage offert à des groupes spécifiques de femmes.

Qu’est-ce que le cancer du sein familial?

Le cancer du sein est qualifié de «familial» lorsqu’il y a un nombre anormalement élevé de cas de cancers du sein, de l’ovaire ou de cancers apparentés dans une famille – plus que ce que l’on pourrait attendre par le seul hasard.

Cela peut être une indication que les gènes défectueux ont causé ou contribué au développement du cancer. Trois des gènes qui sont connus pour être impliqués dans le cancer du sein familial sont BRCA1, BRCA2 et TP53.

En savoir plus sur la génétique du cancer du sein

Comment le risque d’une femme est-il évalué?

Dans les cas où le cancer du sein survient dans une famille, les médecins peuvent estimer le risque de cancer du sein chez une femme en se basant sur:

son age

l’âge auquel ses proches ont développé un cancer du sein

le nombre de ses proches qui ont développé un cancer du sein, de l’ovaire ou un cancer apparenté

la nature exacte de l’histoire de sa famille (par exemple, qui a été affecté)

La ligne directrice de NICE expose comment les médecins devraient effectuer cette évaluation et estimer le risque d’une femme. Il recommande que les femmes qui n’ont pas eu un cancer du sein et qui remplissent les critères suivants soient orientées vers des soins secondaires par leur médecin généraliste:

un parent féminin au premier degré (mère, fille ou soeur) diagnostiqué d’un cancer du sein à un âge inférieur à 40 ans, ou

un parent masculin de premier degré (père, fils ou frère) ayant reçu un diagnostic de cancer du sein à tout âge, ou

un parent au premier degré atteint d’un cancer du sein bilatéral dont la première primitive a été diagnostiquée à moins de 50 ans, ou

deux parents au premier degré, ou un parent au premier et au deuxième degré (grand-parent, petit-enfant, tante, oncle, nièce, neveu, demi-sœur ou demi-frère), diagnostiqué d’un cancer du sein à tout âge,

un parent de premier ou de deuxième degré ayant reçu un diagnostic de cancer du sein à tout âge et un parent de premier ou de deuxième degré ayant reçu un diagnostic de cancer de l’ovaire à tout âge (l’un d’entre eux devrait être un parent au premier degré);

trois parents au premier ou au deuxième degré ayant reçu un diagnostic de cancer du sein à tout âge

Si la femme a des proches atteints d’un cancer du sein, mais ne répond pas à ces critères, si les antécédents familiaux comprennent l’un des éléments suivants, le médecin généraliste doit demander conseil aux soins secondaires:

cancer du sein dans les deux seins

cancer des ovaires

cancer du sein masculin

Ascendance juive

sarcome avant l’âge de 45 ans

gliome ou carcinome corticosurrénalien de l’enfance

plusieurs cancers à un jeune âge

deux ou plusieurs parents du côté du père atteints d’un cancer du sein

Les femmes ayant des mutations dans BRCA1, BRCA2 ou TP53 devraient être référées directement à une clinique de génétique spécialisée (voir ci-dessous pour plus d’informations sur les tests génétiques).

La ligne directrice NICE fournit également des critères détaillés d’antécédents familiaux qui suggèrent qu’une femme devrait être orientée vers une clinique spécialisée en génétique pour une évaluation plus approfondie et potentiellement un conseil génétique et des tests génétiques. Les femmes devraient recevoir un aiguillage si leur évaluation des risques révèle qu’elles ont:

10% ou plus de chances qu’une mutation génétique soit présente dans la famille (une nouvelle recommandation pour cette mise à jour)

un risque supérieur à 8% de développer un cancer du sein au cours des 10 prochaines années, ou

un risque de développer un cancer du sein de 30% ou plus

Comment le risque d’une femme est-il classé?

La ligne directrice de NICE donne des recommandations aux médecins sur les programmes informatiques et les méthodes qui peuvent être utilisés pour calculer le risque de cancer du sein d’une femme.

Les femmes dont le risque à vie à partir de 20 ans est estimé à plus de 17% mais moins de 30% sont considérées à risque modéré, et celles à risque 30% ou plus sont considérées à haut risque. Les femmes dont le risque est compris entre 3 et 8% sont considérées comme présentant un risque modéré et celles présentant un risque supérieur à 8% sont considérées comme présentant un risque élevé.

Quels changements y a-t-il dans les recommandations de NICE sur la surveillance?

La ligne directrice de NICE donne des recommandations détaillées sur exactement quel type de surveillance devrait ou ne devrait pas être offert aux femmes atteintes d’un cancer du sein familial pour la détection précoce du cancer du sein. Ceci est basé sur leurs niveaux spécifiques de risque, l’âge et la constitution génétique.

Les changements dans les directives mises à jour comprennent:

offrir une surveillance mammographique annuelle aux femmes âgées de 40 à 69 ans ayant une mutation BRCA1 ou BRCA2 connue

offrir une surveillance mammographique annuelle à toutes les femmes âgées de 50 à 69 ans qui ont ou ont eu un cancer du sein qui demeurent à risque élevé de la maladie et qui n’ont pas de mutation TP53

offrir une surveillance annuelle par IRM à toutes les femmes âgées de 30 à 49 ans qui ont ou ont eu un cancer du sein et qui présentent un risque élevé de la maladie, y compris celles qui ont une mutation BRCA1 ou BRCA2

Quels changements y a-t-il dans les recommandations du NICE sur les tests génétiques?

Comme dans leurs directives précédentes, NICE recommande que les tests génétiques pour une famille soient d’abord effectués sur un membre de la famille affecté si possible, pour essayer de déterminer s’ils portent une mutation dans des gènes tels que BRCA1, BRCA2 ou TP53.

Cependant, si un parent atteint n’est pas disponible, la nouvelle recommandation de NICE est que les tests génétiques peuvent être offerts aux proches des personnes atteintes de cancer du sein familial si leur risque combiné de porter une mutation dans BRCA1 ou BRCA2 est de 10% ou plus. Auparavant, cela n’était recommandé que si le risque combiné était de 20% ou plus. Les tests génétiques peuvent également être offerts aux personnes atteintes d’un cancer du sein ou de l’ovaire si leur probabilité de porteurs de mutations combinées BRCA1 et BRCA2 est de 10% ou plus.

Quels changements y a-t-il dans les recommandations du NICE sur le traitement préventif de la toxicomanie?

Le principal changement signalé dans les nouvelles est que NICE recommande maintenant d’offrir les médicaments tamoxifène ou raloxifène à des groupes spécifiques de femmes à risque de cancer du sein familial pour réduire leurs chances d’attraper la maladie.

Le NICE recommande que:

Les professionnels de la santé dans les cliniques spécialisées en génétique devraient discuter avec les femmes qui n’ont pas eu le cancer du sein, mais présentent un risque élevé ou modéré de développer le cancer, les risques absolus et les avantages de toutes les options de traitement préventif. Cela devrait inclure les effets secondaires des médicaments, l’ampleur de la réduction des risques et les risques et avantages des approches alternatives, telles que la chirurgie et la surveillance réduisant les risques. Ils devraient également donner aux femmes des informations écrites sur ces questions.

Les femmes préménopausées à risque élevé de cancer du sein se voient offrir un traitement au tamoxifène pendant cinq ans, à moins qu’elles aient des antécédents de cancer du sein ou qu’elles présentent un risque accru de maladie thromboembolique (maladie causée par des caillots sanguins comme un accident vasculaire cérébral) ou de cancer de l’endomètre.

Les femmes ménopausées qui n’ont pas d’utérus et qui courent un risque élevé de cancer du sein reçoivent un traitement au tamoxifène pendant cinq ans, à moins qu’elles n’aient des antécédents de cancer du sein ou qu’elles présentent un risque accru de maladie thromboembolique ou qu’elles aient des antécédents de cancer de l’endomètre.

Les femmes ménopausées atteintes d’un utérus et présentant un risque élevé de cancer du sein reçoivent du tamoxifène ou du raloxifène pendant cinq ans, sauf si elles ont des antécédents ou si elles présentent un risque accru de maladie thromboembolique ou de cancer de l’endomètre.

Les médecins peuvent envisager les mêmes traitements médicamenteux chez les femmes des trois groupes ci-dessus qui présentent un risque modéré (plutôt que élevé) de développer un cancer du sein.

Les femmes qui présentaient un risque élevé de cancer du sein mais qui ont subi une mastectomie bilatérale ne reçoivent pas de tamoxifène ou de raloxifène.

Le traitement par le tamoxifène ou le raloxifène n’est pas poursuivi pendant plus de cinq ans.

Les femmes sont informées qu’elles devraient arrêter le tamoxifène au moins deux mois avant d’essayer de concevoir et six semaines avant la chirurgie élective.

Est-ce que ces traitements médicamenteux comportent un risque d’effets secondaires?

Oui. Comme tous les traitements médicamenteux, le tamoxifène et le raloxifène peuvent causer des effets secondaires.

Les effets secondaires les plus courants du tamoxifène sont les symptômes de type ménopausique, tels que:

bouffées de chaleur et sueurs

des problèmes vaginaux tels que des démangeaisons

chute de cheveux

nausée et vomissements

fatigue

articulations douloureuses et douleur osseuse

maux de tête

caillots sanguins (thromboembolie)

Les effets secondaires courants du raloxifène comprennent:

bouffées de chaleur

des symptômes pseudo-grippaux tels que des maux de tête, des maux de gorge et des douleurs articulaires

crampes dans les jambes

calculs biliaires

Quels autres soins la ligne directrice discute-t-elle?

En plus de l’évaluation des risques, de la surveillance et du traitement préventif, la ligne directrice traite de la chirurgie de réduction des risques comme la mastectomie bilatérale (ablation des deux seins) et la chirurgie de reconstruction mammaire.

C’est le type de chirurgie que l’actrice Angelina Jolie a annoncé avoir subi après que les tests génétiques ont montré qu’elle était à haut risque de développer un cancer du sein. La ligne directrice de NICE note que la mastectomie bilatérale est appropriée seulement pour une petite proportion de femmes qui sont des familles à haut risque.

La ligne directrice comprend également des recommandations sur des approches moins radicales de la réduction du risque chez les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein. Cela inclut informer les femmes sur les facteurs qui pourraient augmenter leur risque de cancer du sein, comme prendre la pilule contraceptive chez les femmes de plus de 35 ans, prendre un traitement hormonal substitutif, boire de l’alcool ou être en surpoids.

NICE recommande également aux femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein:

allaiter autant que possible

éviter de fumer

De plus amples détails sur ces recommandations sont disponibles dans la ligne directrice complète qui peut être consultée en ligne sur le site web de NICE