Contrepoint: l’aspergillose invasive et l’environnement – repenser notre approche de la prévention

Les mesures préventives sont importantes dans le contrôle de l’aspergillose invasive parce que le diagnostic est difficile et l’issue du traitement médiocre Si des stratégies efficaces doivent être élaborées, il sera essentiel de mieux comprendre les sources et les voies de transmission des espèces d’Aspergillus Nosocomial Les éclosions d’IA mettent en évidence le fait que les spores d’Aspergillus sont courantes en milieu hospitalier. Cependant, en général, ces éclosions sont rares. La plupart des cas d’IA sont de nature sporadique et bon nombre d’entre eux sont maintenant acquis en milieu hospitalier. -les chambres d’hôpital filtrées par air et particulaires aident à prévenir les infections respiratoires, mais elles sont réalisables et rentables seulement pour les groupes les plus à risque et pour des périodes limitées. Les mesures de contrôle conçues pour protéger les patients contre les spores à l’extérieur de l’hôpital plus difficile Néanmoins, maintenant que les patients à haut risque passent plus de temps à l’extérieur de l’hôpital, les avantages en termes de coûts de la prophylaxie antifongique et d’autres mesures préventives nécessitent une évaluation attentive

L’aspergillose invasive est un problème croissant chez les patients immunodéprimés, affectant ⩽% des transplantés pulmonaires et ⩽% des patients ayant subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques. Parce que le diagnostic de cette infection est si difficile, et parce que Le résultat du traitement est si lamentable que les mesures préventives sont d’une grande importance dans la lutte contre cette maladie. Il est bien reconnu que certains patients immunodéprimés courent un risque beaucoup plus élevé de développer une infection fongique invasive que d’autres. dépend d’un certain nombre de facteurs de l’hôte, dont les plus importants comprennent une granulocytopénie profonde et prolongée, une réaction du greffon contre l’hôte et / ou le rejet d’une greffe. En plus des facteurs de l’hôte, les facteurs environnementaux jouent un rôle important dans l’infection fongique invasive. Si nous devons concevoir des mesures efficaces pour réduire l’incidence de l’AI parmi les patients à haut risque, je Il sera essentiel d’avoir une meilleure compréhension des sources et des voies de transmission des agents étiologiques de cette infection. La découverte récente que l’eau hospitalière est souvent contaminée par Aspergillus fumigatus est clairement importante, et elle a des implications potentielles pour la prévention des infections. maladie humaine Néanmoins, cette constatation doit être évaluée à la lumière d’autres preuves concernant le rôle de l’environnement dans le développement de l’aspergillose

Dans quelle mesure l’aspergillose est-elle une infection nosocomiale?

Une grande partie de notre compréhension actuelle de la transmission de l’AI est basée sur les informations recueillies lors des épidémies. Les poussées nosocomiales d’IA sont devenues une complication bien connue des travaux de construction ou de rénovation dans les hôpitaux où les patients à haut risque sont hébergés Ces rapports ont mis en évidence le fait que l’air des hôpitaux est souvent contaminé par des spores d’Aspergillus et ont contribué à la perception actuelle que la plupart des IA chez les personnes immunodéprimées sont acquises à l’hôpital. que ces événements, en général, sont rares et ne représentent qu’une faible proportion du fardeau global d’Aspergillus. La plupart des cas d’IA sont de nature sporadique et il est beaucoup plus difficile de déterminer si ces infections sont acquises à l’intérieur ou à l’extérieur de l’hôpital. Il y a plusieurs raisons à cela, mais le plus important est que la période d’incubation est unkno Par conséquent, toute tentative visant à déterminer dans quelle mesure la maladie est acquise à l’hôpital doit être basée sur une définition arbitraire Il n’existe pas encore d’accord sur la façon de définir un cas nosocomial d’IA, et différents auteurs ont adopté des normes différentes. et al défini un cas nosocomial de la maladie comme un qui s’est produit & gt; semaine après l’admission à l’hôpital ou & lt; semaines après le congé Sur cette base, pas moins de% des cas d’IA diagnostiqués au cours d’une année de construction hospitalière ont été acquis en dehors de l’hôpital De plus, aucun des cas hospitalisés ne s’est produit dans les quartiers adjacents où les travaux de construction se poursuivaient Il existe d’autres preuves qu’un nombre important de cas sporadiques d’IA sont acquis en dehors du contexte hospitalier Dans les s et les s, la plupart des cas d’IA chez les patients leucémiques et chez les greffés de moelle osseuse ont eu lieu au cours des premières semaines Le logement de ces patients qui ont une granulocytopénie dans des salles de circulation d’air laminaires alimentées en air filtré HEPA à haute énergie a réduit l’incidence de l’IA , mais des cas sporadiques de la maladie a continué à se produire Dans certains cas, l’infection a probablement été acquise à l’hôpital, par exemple parce que s ont été retirés de l’environnement protégé pour subir des examens, mais dans d’autres, le court intervalle de temps entre l’admission et l’infection suggère que les patients ont été colonisés par Aspergillus avant leur admission à l’hôpital. développer des semaines ou même des mois après que les personnes qui ont subi une greffe allogénique ont été sorties de l’hôpital, longtemps après que la numération des granulocytes ait guéri [,, -] Beaucoup de ces cas ont été associés à une maladie du greffon contre l’hôte aiguë ou chronique et son traitement En% des cas d’IA signalés par Williamson et al , l’infection fongique a été diagnostiquée & gt; mois après une greffe de donneur non apparentée Dans un autre rapport récent,% de patients ayant subi une mois après la greffe, comparé au% de patients ayant subi une transplantation dans le même hôpital de Dans l’ensemble, ces études suggèrent qu’un nombre significatif d’infections sporadiques à Aspergillus sont contractées pendant la prise en charge ambulatoire des patients. de l’AI doit être réduite, il est clairement important de déterminer quelles sont les sources d’infection les plus importantes à la fois à l’hôpital et à la maison et de développer les mesures de contrôle les plus appropriées pour ces différents milieux.

Quelle est la source de l’infection d’Aspergillus

voir la poussière, les matériaux de construction, les plantes ornementales, les arrangements floraux, les aliments et l’eau L’importance relative de ces diverses sources est très difficile à déterminer, en particulier pour les cas sporadiques d’IA. Les preuves incriminant des sources environnementales particulières d’infection à Aspergillus ont toujours été circonstancielles. Seules quelques études ont tenté d’établir une corrélation entre la concentration des spores d’Aspergillus dans l’air extérieur et / ou intérieur et le risque de contamination. maladie humaine ou colonisation Dans une étude prospective, des cultures environnementales mensuelles ont été effectuées pendant une période de ans. Une augmentation de la concentration moyenne des spores de fumigatus et d’Aspergillus flavus de & lt; à & gt; par mètre cube d’air hospitalier s’accompagnait d’une augmentation de l’incidence de l’IA, de% à%, chez les patients immunodéprimés Dans une autre étude, cependant, la survenue de cas sporadiques d’IA ne pouvait pas être liée à des changements dans les concentrations de spores d’Aspergillus aéroportées pendant une période de un mois avec échantillonnage d’air hebdomadaire des chambres d’hôpital dans lesquelles les patients à haut risque ont été logés Le fait que les cas d’IA se soient produits dans le service est plus probablement dû aux schémas anticancéreux plus intensifs administrés La meilleure preuve du rôle de l’air contaminé comme source d’infection par Aspergillus provient de l’association temporelle entre certaines poussées d’IA dans les hôpitaux et les périodes de construction ou de rénovation dans ou près des salles. dans lequel les patients infectés étaient logés Bien que les spores libérées dans l’air à la suite de travaux de construction puissent parfois être la source d’infections humaines. En effet, presque toutes les enquêtes épidémiologiques publiées ayant tenté d’associer des cas d’IA à l’isolement environnemental d’Aspergillus n’ont utilisé que la spéciation dans leurs comparaisons. À la lumière de la présence quasi universelle de certaines espèces d’Aspergillus en milieu hospitalier, ceci est presque insignifiant. De plus, l’échantillonnage environnemental n’est souvent effectué qu’après qu’une augmentation de l’incidence d’IA est détectée. Ainsi, il n’existe souvent aucune donnée sur les concentrations de base des spores d’Aspergillus pour déterminer si un groupe d’infections humaines est associé à une exposition accrue. de l’exposition semble évidente au début d’une enquête sur une épidémie, il est possible que des sources ou des voies d’infection nouvelles et insoupçonnées soient négligées. On pourrait supposer que le traçage des sources d’infections à Aspergillus est devenu moins difficile avec l’avènement de méthodes de typage moléculaire fiables. , qui sont conçus pour déterminer la relation de p Souches articulaires subspécifiques Souvent, cependant, il n’est pas possible de démontrer une corrélation entre les isolats de patients et environnementaux et, dans les rares cas où certains isolats de patients et d’environnement se sont révélés identiques, tous les isolats de patients n’ont pas pu être appariés avec ceux provenant de l’environnement Dans la plupart de ces études, les isolats de A fumigatus de certains patients atteints d’IA étaient similaires aux isolats hospitaliers environnementaux, mais aucune tentative n’a été faite pour comparer ces souches avec les isolats récupérés chez les patients Les environnements domestiques L’absence de détection de la parenté génétique entre les isolats de patients et environnementaux est due, au moins en partie, au fait que l’échantillonnage environnemental est souvent effectué après la détection de la maladie, à la grande diversité génétique des isolats de A fumigatus. aux limites des différentes méthodes de sous-typage moléculaireAnaissie et Costa ont attiré notre attention sur une autre source possible d’Aspergillus infec tion: eau hospitalière Bien que des espèces d’Aspergillus aient été récupérées dans les eaux hospitalières et municipales de plusieurs pays [,,], il n’existe actuellement aucune preuve définitive que l’eau soit une source importante d’infection humaine. cette hypothèse est un seul cas sous forme abstraite d’un patient décédé d’IA Un isolat de A fumigatus récupéré chez ce patient présentait un profil d’ADN polymorphe amplifié aléatoirement identique à celui d’isolats prélevés dans l’eau de la chambre d’hôpital du patient, mais Bien que l’eau hospitalière soit un réservoir environnemental réalisable pour l’infection à Aspergillus et qu’elle ait un précédent dans la légionellose nosocomiale, nous sommes encore loin de prouver son rôle et son importance dans la transmission de l’infection à Aspergillus. IA En plus des enquêtes hospitalières, il sera clairement essentiel de mener des enquêtes plus importantes et de meilleure qualité. études contrôlées, qui incluraient le typage moléculaire des isolats d’Aspergillus, pour rechercher des sources potentielles d’infection d’origine hydrique dans le milieu familial

L’aspergillose est une infection évitable

Avec l’augmentation continue du nombre de patients immunodéprimés, la prévention des infections fongiques opportunistes, telles que l’IA, est devenue un enjeu majeur dans la prise en charge de tous les groupes à risque. Des facteurs de risque spécifiques à l’hôte et à l’environnement doivent encore être étudiés. plus détaillée pour chaque groupe de patients, bien que la nature sporadique de l’infection par Aspergillus dans certains hôpitaux puisse rendre difficile l’évaluation systématique de ces facteurs. Des études multicentriques peuvent offrir une solution à ce problème. Même si l’importance relative des facteurs de risque environnementaux spécifiques tels Les mesures de contrôle de l’environnement, qui sont conçues pour protéger les patients à haut risque de l’exposition aux spores de moisissures à la maison ou à l’hôpital, sont difficiles à mettre en œuvre. un rôle important dans la prévention de l’infection par Aspergillus au cours de ds des travaux de construction d’hôpitaux Le logement des personnes immunodéprimées dans des pièces alimentées en air filtré par HEPA a également aidé à prévenir l’acquisition de cette infection au sein de l’hôpital [,,]; Cependant, cette approche est coûteuse et, bien qu’elle soit réalisable pour les groupes les plus à risque pendant des périodes limitées, la filtration de l’air n’a jamais été rentable pour tous les groupes à risque. Elle ne semble pas être une option pour les patients pris en charge en ambulatoire S’il est établi que l’eau hospitalière est une source d’aspergillose nosocomiale, la désinfection de l’approvisionnement en eau et les mesures pour diminuer l’exposition des patients pourraient être des stratégies de contrôle appropriées, comme la légionellose. ces mesures de contrôle supplémentaires devraient être examinées collagène. En l’absence de la plupart des infections à Aspergillus, de nouvelles approches de prévention sont nécessaires. Elles peuvent inclure l’utilisation d’une prophylaxie antifongique, bien qu’il n’existe actuellement aucune preuve convaincante que les agents ou schémas thérapeutiques sont efficaces. l’incidence de l’aspergillose Néanmoins, maintenant que les patients à haut risque passent plus de temps L’incidence élevée de l’infection, associée à un taux de mortalité élevé, soutient l’utilisation de la prophylaxie pour l’IA chez les receveurs allogéniques de greffe de cellules souches hématopoïétiques ainsi que dans la greffe du foie et des poumons. Étant donné l’incidence beaucoup plus faible de la maladie chez les receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues et d’autres receveurs de transplantation d’organes, la prophylaxie antifongique de routine peut ne pas être indiquée. Autres stratégies thérapeutiques prometteuses qui méritent d’être évaluées Il semblerait que, indépendamment du fait que la source habituelle d’infection par Aspergillus soit de l’air ou de l’eau contaminés, la prévention de cette maladie létale continuera d’être un défi Comme le nombre d’hôtes sensibles continue d’augmenter, il semble probable que IA va augmenter Plus grand et mieux conçu e les études épidémiologiques de cette maladie seront cruciales pour le développement de stratégies de prévention efficaces